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人感染甲型H1N1流感诊疗方案,马流感的症状

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人感染甲型H1N1流感诊疗方案,马流感的症状

  常听到马场工作人员抱怨:最初几天只有一两匹马咳嗽,过了两三天,大部分马都开始咳嗽,流鼻涕。用了消炎药,最后几乎所有的马匹都先后经历了相似的症状,短则一周,长则半个月。要是中间一训练,马咳嗽的更厉害。有时过去一个多月了,马房还能听到零星的咳嗽声。

甲型H1N1流感(Swine Influenza) 是甲型(A型)流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。这种病在猪中经常发生,很少导致猪的死亡(猪的病死率为1-4%)。人类很少感染甲型H1N1流感病毒,但也发现一些人类感染甲型H1N1流感的病例,大多数是与病猪有过直接接触的人。2009年3月,墨西哥和美国等先后发生人感染甲型H1N1流感病毒,为A型流感病毒,H1N1亚型甲型H1N1流感病毒毒株,该毒株包含有甲型H1N1流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断,是一种新型甲型H1N1流感病毒,可以人传染人。人感染甲型H1N1流感后的临床早期症状与流感类似,有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等,还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展,突然高热、肺炎,重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤,导致死亡。 一、病原学

  这是怎么回事?

甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae),甲型流感病毒属(Influenza virus A) 。典型病毒颗粒呈球状,直径为80 nm~120 nm,有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白,分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA 和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳, 呈螺旋状对称, 直径为10nm。甲型H1N1流感病毒为单股负链RNA 病毒,基因组约为13.6 kb,由大小不等的8 个独立片段组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型,但是可造成人感染甲型H1N1流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2 和H3N2。

  经过检查,原来是马流感来了!认识马流感

甲型H1N1流感病毒为有囊膜病毒,故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感,200 mL/ L乙醚4℃过夜,病毒感染力被破坏;对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感,10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/ L 升汞处理3min,750 mL/ L 乙醇5min,1 mL/ L碘酊5min,1 mL/ L 盐酸3min和1mL/ L甲醛30min,均可灭活甲型H1N1流感病毒。甲型H1N1流感病毒对热敏感,56 ℃条件下,30min可灭活;对紫外线敏感,但用紫外线灭活甲型H1N1流感病毒能引起病毒的多重复活。

  马流行性感冒,简称马流感,是由正粘病毒科流感病毒属马A型流感病毒引起马属动物的一种急性暴发式流行的传染病。

二、流行病学

  马流感病毒与禽流感病毒、人流感病毒都属于A型流感,所引起的疾病特征非常相似,即传播快,以发热、咳嗽等呼吸系统症状为主,死亡率低。

在1976 年美国发生所谓的“新泽西事件”中, 大约500 人感染了甲型H1N1流感H1N1亚型病毒, 该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同,首次证实了在自然条件下, 甲型H1N1流感病毒可从猪传播给人。1999年10月,香港1名10月龄女婴感染了甲型H1N1流感病毒H3N2,现已完全康复。这些年来,世界各地都有人感染甲型H1N1流感病毒不同病毒株的报道,但并没有大规模流行。近日墨西哥及美国等部分地区暴发了人感染甲型H1N1流感疫情。世界卫生组织指出,墨西哥和美国感染的病例属于H1N1亚型甲型H1N1流感病毒的一个相同毒株。

  国际上根据流感病毒的血凝素(H)基因和神经氨酸酶(N)基因的不同,将H分成17个亚型,将N分成10个亚型,人流感病毒、禽流感病毒等具有多种亚型,到目前为止,马流感仅有H7N7 和H3N8 两种亚型。

(一)传染源。

  H7N7亚型马流感病毒最早于1956年由Sovi-nova等分离得到,H3N8亚型马流感病毒最早于1963年由Waddell等分离得到。奇怪的是H7N7在1980年之后这就再也没有被分离到,所以H3N8亚型的马流感病毒是目前在世界范围内唯一流行的马流感病毒。

主要为病猪和携带病毒的猪,感染甲型H1N1流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动物均可传播。

  更有趣的是,马流感病毒似乎有着严格的宿主特异性,目前除了很少的报道马流感可以感染狗之外,该病毒并不感染人和其它动物。马流感的传播

(二)传播途径。

  患病马是主要传染源,康复马和隐性感染马在一定时间内也能带毒排毒。本病主要经呼吸道和消化道感染。打喷嚏、咳嗽和物理接触都有可能导致新型马流感病毒的传播。传播迅速,流行猛烈。

主要为呼吸道传播,也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播,其传染途径与流感类似,通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。

  马流感传染力惊人,患病马匹一声咳嗽,可散播约有10万个病菌;一个喷嚏约含有100万个病菌。一个喷嚏可使飞沫以167公里的时速,在一秒钟内喷射到6米以外的地方。

(三)易感人群。

  为免感染范围扩大,在流感高峰期间,世界各国的通行做法是在传播地区禁止一切马匹流动,所有比赛也相应取消。因此给各国赛马产业带来巨大的损失。

普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间,目前报道以青壮年为主,应注意老人和儿童。

  蒙古国分别于1974年至1975年、1983年至1984年、1993年至1994年在全国范围内发生马流感疫情持续6个月。2007年至2008年蒙科布多省布尔干县发生的马流感疫情损失巨大。

(四)高危人群。

  在赛马业高度发达的香港,也曾多次遭受马流感的侵扰。最厉害的一次是1992年秋天,300余匹赛马被感染,赛事被迫停止数月,连一年一度的香港马坛盛事“国际赛日”都延迟到了次年的4月举行。现在,香港马会每年为所有马匹注射2次流感疫苗,以防止大规模疫情的爆发。马流感的症状根据病毒型的不同,表现的症状不完全一样。H7N7亚型所致的疾病比较温和轻微,H3N8亚型所致的疾病较重,并易继发细菌感染。

从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触甲型H1N1流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。

  (1)潜伏期

人感染甲型H1N1流感常发生在冬春季节,猪感染甲型H1N1流感一般发生在夏秋季节。

  为2~10天,多在经感染3~4天后发病。发病的马匹中常有一些症状轻微呈顿挫型经过的,或更多一些的呈隐性感染。

三、临床表现

  (2)典型病例

潜伏期一般1至7天左右,较流感、禽流感潜伏期长。

  表现发热,体温上升至39.5℃以内,稽留1~2天,或4~5天,然后徐徐降至常温,如有复相体温反应,则是有了继发感染。

(一)临床症状。

  (3)主要症状

人感染甲型H1N1流感后的早期症状与普通人流感相似,包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等,有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。

  最初2~3天内呈现经常的干咳,干咳逐渐转为湿咳,持续2~3周。亦常发生鼻炎,先流水样的尔后变为黏稠的鼻液。H7N7亚型感染时常发生轻微的喉炎,有继发感染时才呈现喉、咽和喉囊的病症。

部分患者病情可迅速进展,来势凶猛、突然高热、体温超过39℃,甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤,导致死亡。

  所有病马在发热时都呈现全身症状:病马呼吸、脉搏频数,食欲降低,精神沉郁,眼结膜充血水肿,有些马匹流泪。病马在发热期中常表现肌肉震颤,肩部的肌肉最明显,病马因肌肉酸痛感到疲劳,而不爱活动。

(二)体征。

  而H3N8亚型较H7N7亚型有较强的毒力和更趋肺性。由H3N8亚型所致的疾病例能观察到细支气管炎或扩散而呈支气管炎、肺炎和肺水肿。发热也较H7N7亚型所致的高,能达41.5℃.在欧洲发生的H3N8亚型病毒的流行时,多数马都在发病的第四天以后,因继发细菌感染,呈复相的发热。病马多取良性经过,经3~6天即恢复正常,几乎无死亡。马流感的诊断根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。

肺部体征常不明显,部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。

  病原学相关检查:主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”;病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断;抗体检测可以用于回顾性调查,但对病例的早期诊断意义不大。

(三)预后。

  1.病毒核酸检测

人感染甲型H1N1流感的预后与感染的病毒亚型有关,大多预后良好;而感染H1N1者预后较差,病死率约为6%。

  以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能快速区分病毒类型和亚型,一般能在4-6小时内获得结果。

(四)实验室检查。

  2.病毒分离培养

1.外周血象:白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,并有血小板降低;

  从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患病马匹建议也作病毒分离。

2.血清学诊断:可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等;

  3.病毒抗原检测(快速诊断试剂检测)

3.反转录-聚合酶链式反应(RT-PCR):由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于甲型H1N1流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等;

  快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法,检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞),使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感,一般可在数小时以内获得结果。

4.病毒分离:从患者呼吸道标本中(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织)分离甲型H1N1流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中,病毒分离法是较敏感的,但需要2-3周时间。

  其他还有胶体金试验,一般能在10~30分钟获得结果。对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑:在非流行期,阳性筛查结果有可能是假阳性;在流行期,阴性的筛选检测结果可能是假阴性;这两种情况均应考虑使用RT-PCR或病毒分离培养作进一步确认。

(五)胸部影像学。

  4.血清学诊断

合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。

  检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。马流感的治疗对于本病目前尚无有效的治疗药物。

四、诊断

  主要是针对马驹、母马、及体质较弱的马匹根据不适的表现对症治疗。同时停止驯练、比赛,注意护理,保持舍内清洁。对于体质好的马匹无需药物治疗,一周左右可以恢复。

人感染甲型H1N1流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等,临床上早发现、早诊断是治疗的关键。

  当流行发生时,应对受威胁的马匹每日进行体温监测;病马须隔离饲养两周以上。被污染的厩舍要及时消毒。流感病毒不耐热、酸和乙醚,对甲醛、乙醇、氯仿、丙酮与紫外线等均敏感。常用消毒药容易将其灭活,如甲醛、氧化剂、稀酸、卤素化合物(如漂白粉和碘剂)等都能迅速破坏其传染性。流感病毒对热比较敏感,56℃加热30分钟、60℃加热10分钟、65℃~70℃数分钟即丧失活性。预防重于治疗为了避免马流感的爆发所造成的损失,目前世界各国大多采用注射疫苗的方式进行预防。但马流感病毒容易变异,给疫苗的研究带来困难。

(一)人感染甲型H1N1流感的诊断标准。

  现常用的马流感病毒灭活苗一般选用有代表意义的甲1型和甲2型毒株制成二价苗或多价苗,并根据病毒分子流行病学的研究,针对时下国际流行的代表毒株制成疫苗。灭活的全病毒苗安全性好,抗原成分齐全,免疫原性强,不会出现毒力返强和变异的危险。第一年以3个月间隔接种2次,以后每年接种1次。

1.医学观察病例:曾到过甲型H1N1流感疫区,或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史,1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者,对其进行7天医学观察(根据病情可以居家或医院隔离)。

2.疑似病例:曾到过疫区,或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史(也可流行病学史不详),1周内出现流感临床表现,呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。

3.临床诊断病例:被诊断为疑似病例,且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。

4.确诊病例:从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒;RT-PCR对上述标本检测,有甲型H1N1流感病毒RNA存在,经过测序证实,或两次血清抗体滴度4倍升高,可确诊为人感染甲型H1N1流感。

(二)人感染甲型H1N1流感的鉴别诊断。

人感染甲型H1N1流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。

五、治疗

(一)对症支持。

对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗,强调早期治疗。

对人感染甲型H1N1流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养,密切观察病情变化;发病初48小时是最佳治疗期,对高热、临床症状明显者,应拍胸片,查血气。

(二)药物治疗。

1.抗病毒治疗:应及早应用抗病毒药物,可试用奥司他韦(oseltamivir 达菲)。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂,对甲型H1N1流感病毒可能有抑制作用,剂量75mg/d, 疗程5天,儿童慎用。从美国最近的甲型H1N1流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦(zanamivir)是敏感的,对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

2.抗生素:如出现细菌感染可使用抗生素。

(三)中医辨证治疗。

1.毒袭肺卫。

症状:发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。

治法:清热解毒,宣肺透邪。

参考方药:炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。

常用中成药:莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。

2.毒犯肺胃。

症状:发热、或恶寒,恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。

治法:清热解毒,化湿和中。

参考方药:葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。

常用中成药:葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。

3.毒壅气营。

症状:高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。

治法:清气凉营。

参考方药:炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。

必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

六、预防

(一)控制传染源。

开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染甲型H1N1流感病毒,应按照《动物检疫法》有关规定,对疫源地进行彻底消毒,对病人及疑似病人进行隔离。

(二)切断传播途经。

对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒,对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋;收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒;标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。

(三)保护健康人群。

养成良好的个人卫生习惯,充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养; 避免接触流感样症状(发热,咳嗽,流涕等)或肺炎等呼吸道病人;注意个人卫生,经常使用肥皂和清水洗手,尤其在咳嗽或打喷嚏后;避免接触生猪或前往有猪的场所;避免前往人群拥挤场所;咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻,然后将纸巾丢进垃圾桶;如在境外出现流感样症状(发热,咳嗽,流涕等),应立即就医(就医时应戴口罩),并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。

(四)加强院感控制措施。

对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩;医务人员要做好个人防护,加强手卫生,使用快速手消毒剂进行手消毒;发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩,必要时佩戴护目镜或防护口罩;对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。

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